Лечение пульпита: этапы, методы и средства

Как правило, мы не задумываемся о том факте, что внутри каждого зуба проходят нервные окончания и кровеносные сосуды. Однако острое воспаление способно напомнить об этом в любой момент. Пульпит — патология, с которой хотя бы раз в жизни сталкиваются все. Хорошая новость состоит в том, что современная стоматология имеет проверенные методы лечения, которые способны решить проблему быстро и эффективно.

Но может быть, все не так страшно и боль можно просто перетерпеть? Ведь порой так не хочется идти на прием к стоматологу! Давайте разберемся, какие процессы происходят внутри зуба при пульпите и почему визит к врачу не стоит откладывать.

Общая характеристика заболевания

Пульпит — это воспаление зубного нерва (пульпы), который находится в зубной полости и каналах корней зуба. Пульпа крайне чувствительна, и если зуб глубоко поврежден кариесом, в нем есть трещина или из него выпала пломба, то вероятность развития пульпита довольно велика. Воспаление может также возникнуть в ходе лечения или подготовки к стоматологическим операциям, если врач будет недостаточно аккуратен. В редких случаях провоцирующим фактором становится перенесенное инфекционное заболевание.

Боль может возникнуть при воздействии на зуб холода или тепла, кислой пищи, алкоголя, сахара. Если сразу обратиться к врачу, воспаление можно подавить. Однако больные часто стараются сбить боль анальгетиками, теряя драгоценное время. В результате поражение нерва становится необратимым и пульпу требуется удалять. Опасность пульпита состоит в том, что без лечения воспаление может распространиться на зубной корень, что повышает риск потери зуба. Иногда боль проходит самопроизвольно, но это не показатель выздоровления. Такая ситуация может говорить о том, что нерв необратимо поврежден вредоносными бактериями и в полости зуба начинает образовываться гнойная масса. Последняя при попадании в основание корня зуба может вызвать флюс — гнойное поражение челюсти.

Если воспалительный процесс доставляет вам неприятные ощущения уже долго, не следует тянуть с походом к врачу: вовремя удаленный нерв поможет избежать осложнений. Конечно, существует психологический фактор: многие пациенты не любят походов к стоматологу, боятся боли, не хотят тратить время и деньги. Здесь важно принять здравое решение, чтобы не усугублять ситуацию, тем более что современная стоматология доступна и практически безболезненна.

Как лечат пульпит: современные подходы и методы

Лечение пульпита заключается в устранении воспаления. Это можно сделать двумя способами: либо проведя в отношении пульпы оздоровительные и восстановительные процедуры, либо полностью ее удалив. Выбор врача будет зависеть от состояния пульпы и стадии воспаления.

Консервативное лечение пульпита (биологический метод)

Если сразу после возникновения острой боли пациент обратится к врачу, есть возможность купировать воспаление, сохранив нерв. Пульпу обнажают, обрабатывают антибактериальным препаратом, сверху накладывают микроповязку с гидроксидом кальция и закрывают отверстие временной пломбой. Через несколько дней делают рентген, оценивают состояние пульпы и, если воспаление прекратилось, ставят постоянную пломбу. Необходимо иметь в виду, что этот метод не всегда применим и требует высокой квалификации врача, поэтому консервативное лечение вам предложат не в каждой стоматологической клинике.

Хирургическое лечение пульпита

Традиционный метод, имеющий разные варианты реализации в зависимости от конкретного случая и возраста пациента. Состоит в полном или частичном извлечении пульпы из полости зуба.

Экстирпация. Применяется в подавляющем большинстве случаев. Представляет собой полное удаление пульпы.

  1. Витальная. Под анестезией извлекается живая ткань пульпы. Сначала удаляется пораженная кариесом зубная ткань, проводится обработка антисептиком, затем извлекается инфицированный нерв и полость пломбируется. Для процедуры достаточно одного посещения стоматолога, она универсальна для любых форм пульпита, но неприменима для пациентов с аллергией на анестетики.
  2. Девитальная. Если невозможно провести витальную экстирпацию, на пульпу воздействуют пастообразными токсичными веществами (например, мышьяком), чтобы потом ее можно было безболезненно извлечь. Пасту закладывают на 24–48 часов, если пациент может прийти на повторный прием достаточно быстро, или на срок до 14-ти дней — в этом случае используются мягко действующие составы. Полость закрывают временной пломбой до следующей процедуры. На втором приеме врач извлекает отмершую пульпу, прочищает каналы и ставит постоянную пломбу. При гнойном пульпите или некрозе тканей метод не применяется.

Ампутация. В этом случае удаляется только коронковая часть пульпы, корневая остается на месте. Для зубов с одним корнем ампутация не подходит, так как в этом случае практически невозможно выделить отдельные элементы пульпы. Ампутацию обычно назначают при остром пульпите или случайном механическом повреждении зуба.

  1. Витальная. Необходимую часть нерва ампутируют под анестезией в рамках одного приема. Метод показан пациентам в возрасте до 45-ти лет при здоровом пародонте.
  2. Девитальная. После воздействия на пульпу токсичной пастой омертвевший участок удаляют, а здоровый — намеренно мумифицируют, например, антисептической пастой на основе окиси цинка-эвгенола, чтобы инфекция не могла повторно развиться. Девитальную ампутацию применяют в сложных случаях, когда невозможно добраться до нужного участка пульпы. Современный арсенал стоматологов включает в себя гибкие никелевые и титановые инструменты. С их помощью можно обрабатывать даже самые искривленные каналы, что позволяет отказаться от сложных методик.

Использование мышьяка для лечения пульпита было предложено только в конце ХIX века. До этого воспаленную пульпу разрушали с помощью горячего масла или выжигали раскаленным железом. Этими методами пользовались еще древнегреческие и древнеегипетские стоматологи.

Стадии лечения пульпита

Остановимся подробнее на методе экстирпации — как самом распространенном и длительном. Процедура требует двух–трех визитов к врачу в зависимости от количества корней больного зуба.

  1. Удаление ткани, пораженной кариесом. Зуб очищают, вскрывают и обнажают пульповую камеру. При девитальном варианте лечения в полость зуба закладывают мышьяк, ставят временную пломбу и назначают дату следующего приема. Если пульпу можно удалить сразу, лечение начинается со следующего этапа.
  2. Удаление пульпы. Используется специальный пульпэкстрактор.
  3. Рентген. Снимок необходим, чтобы определить длину и форму каналов.
  4. Чистка каналов и зуба в целом. Этот этап необходим, чтобы исключить новое воспаление.
  5. Установка пломбы.Сначала пломбируются каналы, затем — коронковая часть.

Последний этап может быть реализован за два посещения. В отдельных случаях назначается лекарственная противовоспалительная терапия.

После установки пломбы возможна так называемая постпломбировочная боль при надкусывании. Она считается вариантом нормы, если только не длится больше недели. Некоторые стоматологи считают ее недопустимой. В любом случае, она не должна быть сильной. Если вы испытываете серьезный дискомфорт, стоит дополнительно проконсультироваться с врачом.

Особенности лечения разных форм поражения зубного нерва

В современной классификации пульпит подразделяют на острый и хронический. В каждой из двух форм легко выделить характерные стадии.

Острый пульпит. Одно из самых распространенных осложнений глубокого кариеса. Проявляется сильной болью, которая может усиливаться при давлении на зуб, воздействии тепла или холода, кислой или острой пищи. Приступы боли чаще возникают ночью. У детей в силу особенностей строения челюсти острый пульпит практически не встречается, во взрослом возрасте ему подвержены в равной степени мужчины и женщины. Заболевание проходит в две стадии, после чего, в отсутствии лечения, перетекает в хроническую форму.

  1. Очаговая. Начальная стадия, длится до 2-х дней. Воспалительный очаг находится близко к кариозной полости. Боль носит резкий, «стреляющий», характер, приступы длятся по 10–30 минут с перерывами на несколько часов. На данной стадии несложно определить больной зуб, так как боль точечная.
  2. Диффузная. Вторая стадия, наступающая при поражении коронковой и корневой частей пульпы. Боль рассеянная, отдающая в разные участки челюсти, височную и затылочную часть головы, скулы. Приступы длиннее, а паузы между ними составляют всего 30–40 минут. Острый диффузный пульпит длится не более 2-х недель. Если за это время пациент не обратился к врачу, болезнь становится хронической.

Хронический пульпит. Может длиться, не слишком беспокоя больного, до нескольких лет. Зубная боль существенно притупляется, к ней можно привыкнуть, хотя жевание затруднено, а при внешних воздействиях болевые ощущения усиливаются. Периодически возможны обострения. Метод лечения зависит от вида хронического пульпита.

  1. Фиброзный. Характеризуется наличием глубокой кариозной полости, которая не всегда достигает пульповой камеры. Боль слабая, усиливается только при надавливании на зуб, время от времени появляется кровь.
  2. Гангренозный. Если к фиброзному пульпиту присоединяется инфекция, пульпа атрофируется, становится грязно-серой, боль усиливается, кариозная полость расширяется. Появляется запах изо рта.
  3. Гипертрофический. Характеризуется слиянием кариозной полости с полостью зуба и образованием полипа из грануляционной ткани, который кровоточит и болит при нажатии. Но болевых ощущений обычно нет.
  4. Обострение хронического пульпита. Одновременное проявление признаков острого и хронического пульпита. Больной испытывает приступы резкой боли, усиливающейся при надавливании на зуб. Возможно разрушение костной ткани, заражение периодонта.

Чаще всего к стоматологам обращаются пациенты с фиброзным хроническим пульпитом. Реже встречается гангренозный, на последнем месте — гипертрофический. Если пульпит успел перейти в хроническую форму, в 90% случаев требуется хирургическое лечение. Острые формы поддаются и консервативной терапии. В любом случае вам потребуется надежная клиника, где не только квалифицированно проведут процедуру восстановления или удаления пульпы, но и поставят качественную постоянную пломбу. Выпадение пломбы может спровоцировать повреждение и пульпит соседних зубов.

Как выбрать надежную стоматологическую клинику?

Многие пациенты под воздействием острой боли выбирают клинику спонтанно, а потом продолжают ходить туда годами, не задумываясь о качестве оказываемых услуг. Конечно, времени на поиск и сопоставление данных в такой ситуации нет. Мы попросили представителя Ассоциации стоматологов прокомментировать данную проблему:

«Конечно, если у вас острая боль, вы можете обратиться в ближайшую стоматологию, это естественное решение. Однако постарайтесь обратить внимание на следующие детали:

  • Диалог с врачом — стоматолог должен подробно вас расспросить о ваших ощущениях, проверить реакцию зуба на различные воздействия. Далее пациента информируют о возможных методах лечения.
  • Понятный план лечения — после разговора с врачом вы должны понимать, сколько потребуется процедур, с каким интервалом и почему.
  • Возможность внепланового приема — в случае внезапного осложнения вас должны принять в удобное для вас время.

Если вам что-то не понравится, следующие этапы лечения вы можете пройти в другой клинике, которую выберете уже в спокойном состоянии, когда боль пройдет.

Наша Ассоциация открыла горячую линию по вопросам лечения зубов. Круглосуточно, без выходных, специалисты разных направлений стоматологии бесплатно проконсультируют вас по телефону, расскажут о возможном плане лечения, предложат ту или иную клинику. При лечении по направлению от Ассоциации даются гарантии на материалы и оказанные услуги, предлагаются конкурентные цены. Наши стоматологи имеют огромный опыт в терапии и хирургии различных форм и стадий пульпита, и вы можете быть уверены, что после лечения зуб не доставит вам беспокойства».

P.S. На сайте Ассоциации стоматологов представлены цены на лечение по системе «все включено», что позволит вам избежать неожиданных трат во время лечения.

Лицензия № ЛО-77-01-014630 от 03 августа 2017 г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Пульпит зуба: как вылечить, методы и этапы лечения, осложнения, профилактика

Поверхностные кариозные повреждения зубов могут развиваться практически бессимптомно, часто больные замечают лишь слегка повысившуюся чувствительность к действию раздражителей, к примеру, при употреблении сладостей. Дальнейшее распространение болезни вглубь зуба ощущается намного сильнее: когда повреждается пульпа, нерв начинает напрямую воспринимать раздражение от пищи или прикосновения. Без лечения пульпит зуба способен вызывать мучительную боль и причинять сильный вред организму.

Читать еще:  Что делать, если сильно болит зуб? Средства от зубной боли

Почему нужно лечить пульпит

Любое стоматологическое заболевание может привести к серьезным осложнениям, если игнорировать его проявления и не обращаться к врачу. Лечение пульпита зуба особенно важно, потому что при этой болезни поражаются внутренние мягкие ткани зуба, расположенные в его пульповой камере. В норме, они обеспечивают иннервацию и снабжение зубной коронки и корня всеми питательными веществами, кислородом.

При инфекционно-воспалительном процессе пульпа становится очагом размножения микроорганизмов, которые могут попадать с током крови в любой внутренний орган. Постоянный источник инфекции способен спровоцировать даже воспаление почечной ткани, хотя анатомически почки расположены далеко от больного зуба. Пребывание патогенов в организме вызывает его ослабление, снижение иммунных реакций. Очень серьезными осложнениями пульпита являются флегмоны, абсцессы и заражение крови.

Пульпит может отразиться и на состоянии ЖКТ: сильная, резкая и долго не затухающая боль мешает принимать и тщательно пережевывать пищу, отчего могут начаться проблемы с пищеварением. Болезненные ощущения искажают речь и не дают сосредоточиться на работе или других важных делах.

Как вылечить пульпит зуба, методы лечения

Чтобы избавиться от этого заболевания, нужно обратиться к стоматологу. В домашних условиях можно устранить сопровождающую его сильную зубную боль, используя подручные средства, растворы и примочки, приготовленные по народным советам, анальгетики. Но никакие самостоятельные действия не помогут вылечить пульпит, без вмешательства врача можно лишь временно ослаблять симптомы болезни, которые впоследствии вернутся с большей силой, потому как за это время недуг продолжит прогрессировать.

Первый этап лечения пульпита – это посещение стоматолога для постановки диагноза и определения эффективного метода терапии. Выбор той или иной методики лечения зависит от возраста пациента, стадии развития болезни. Терапия острого и хронического пульпита проводится по-разному. Если болезнь уже спровоцировала опасные последствия, врач может удалить зуб. Для прохождения всех необходимых лечебных процедур пациенту может понадобиться несколько последовательных визитов к врачу.

В период терапии и после ее завершения больной должен тщательно соблюдать гигиену ротовой полости, чтобы не подвергать пораженный зуб воздействию патогенной микрофлоры, содержащейся в зубном налете, и предотвратить разрушение здоровых зубов.

Если стоматолог назначит прием лекарств, следует пить их строго по указанной схеме. Пациент, который хочет использовать народные средства в дополнение к основному лечению, должен спросить доктора о том, какие методы домашней терапии можно применять, а какие нет.

Биологический метод лечения пульпита

Этот метод лечения пульпита наиболее благоприятен для пораженного зуба, так как его пульпа после лечения остается живой. Стоматолог открывает доступ к пульповой камере и закладывает специальный антибактериальный раствор, способный уничтожить бактериальную микрофлору. Сверху отверстие прикрывается маленькой повязкой с гидроокисью кальция и временной пломбой. Дополнительно могут назначаться физиотерапевтические процедуры.

После определенного периода лечения пациента направляют на рентген, чтобы проверить, удалось ли устранить воспаление и можно ли завершить лечение. При повторном посещении пульпа зуба открывается вновь. Если стоматолог убедится в улучшении состояния мягких тканей, он закрывает отверстие постоянным пломбировочным материалом для предотвращения повторного занесения инфекции.

При качественном оказании стоматологических услуг этот метод действительно помогает сохранить зуб с наименьшей степенью повреждения. Но применяют его в редких случаях, потому как:

  • Выполнение всех процедур с минимальным риском осложнений под силу только очень опытным стоматологам в хорошо оснащенных клиниках.
  • При запущенных формах пульпита и при наличии осложнений данный метод неэффективен.
  • Таким способом пульпит лечится только у пациентов моложе 28 лет.

Лечение в 1 и 2 посещения

В подавляющем большинстве случаев пульпит лечат путем экстирпации. Этот метод относится к хирургическим и предполагает полное удаление мягких тканей из пульповой камеры. Существует два способа экстирпации:

  • Витальный метод лечения пульпита может проводиться в одно посещение стоматолога. Врач делает анестезирующий укол, вычищает твердые ткани, пораженные кариесом. Очищенная полость тщательно обрабатывается антисептиком. Зубной нерв полностью извлекается, корневые каналы и коронка пломбируются. Пульпит не лечится методом витальной экстирпации, если пациент страдает от повышенной чувствительности к анестетикам.

  • При девитальном методе лечения пульпита девитализация проводится в течение 2–14 дней, поэтому стоматолога приходится посещать не менее двух раз. При первом визите врач закладывает в открытую полость больного зуба токсический раствор быстрого или мягкого воздействия. В первом случае пульпа отмирает в течение 1–2 суток, во втором – в течение 2 недель. На этот период отверстие в зубе закрывается временной пломбой. После отмирания мягких тканей нерв удаляется, а в полость закладывается постоянный пломбировочный материал. Этот способ удаления пульпы не используется, если у пациента уже развивается некроз тканей, или скапливается гной.

Ампутационный метод лечения пульпита

При ампутации стоматолог может убирать не всю пульпу целиком, а только ее пораженную коронковую часть. Этот метод подходит для лечения острой формы заболевания или для предотвращения воспаления при травмах зуба. Пульпит зубов, имеющих один корень, таким способом не лечится.

Витальный способ ампутации можно применять для пациентов моложе 45 лет, он требует всего одного посещения стоматолога. Процесс лечения пульпита включает такие этапы:

  1. Введение анестезии.
  2. Очищение кариозной полости.
  3. Удаление тканей, пораженных пульпитом.
  4. Установка постоянной пломбы.

Девитальный способ ампутации используется в сложных ситуациях, когда стоматолог не может добраться до нужного участка зубного нерва в искривленных корневых каналах. Лечение пульпита может проводиться в 2 посещения, процедура включает такие этапы:

  1. Очищение кариозной полости.
  2. Девитализация пораженной части пульпы.
  3. Удаление девитализированного участка пульпы.
  4. Мумификация здоровых мягких тканей с помощью гибких инструментов из титана или никеля.
  5. Установка постоянной пломбы.

В современных стоматологиях к мумификации с помощью резорцин-формалинового раствора относятся негативно. Обработанные корневые каналы подвергаются действию очень опасных веществ, через эмаль коронки просвечивается красное пятно, а при последующих проблемах вылечить зуб уже невозможно.

Иногда девитальную ампутацию комбинируют с экстирпацией: в зубе с несколькими корнями одни каналы вычищаются полностью, другие – частично.

Другие методы лечения пульпита

Кроме хирургических способов, при которых происходит вмешательство в структуру зуба, воспаление пульпы помогают устранить некоторые другие современные методы:

Схема возникновения ретроградного пульпита

Лазерная терапия – метод, позволяющий обойтись без использования бормашины и обеспечивающий более быструю регенерацию тканей с сохранением жизнеспособности корня зуба.

  • Физиотерапевтические процедуры. Могут использоваться как дополнение к хирургическим методикам, так и отдельно. Способствуют быстрому снятию воспаления и устранению боли.
  • Депофорез – способ лечения ретроградного пульпита зуба, распространяющегося от корня.
  • Осложнения при лечении пульпита

    Осложнения могут возникать не только при игнорировании болезни, но и на разных этапах лечения пульпита в стоматологии. Наиболее распространенными среди них являются:

    • Раздражающее действие препаратов, используемых для антисептической обработки, девитализации и мумификации, на окружающие ткани челюсти.
    • Поломка инструментов, которыми удаляют нерв, непосредственно внутри канала зуба.

    • Недостаточная прочистка канала: врач не полностью убирает мертвую или живую пульпу, кровь, частицы твердых тканей зуба, и они разлагаются, провоцируя воспаление.
    • Недостаточная пломбировка корневых каналов: от заполненной части канала до его верхушки остается пустое пространство.
    • Излишне запломбированный канал: препарат, заполняющий пульповую камеру, выходит из отверстия на верхушке корня, раздражает ткани челюсти и воспринимается иммунной системой как инородное тело.
    • Пробивание стенки корневого канала инструментами для удаления пораженных пульпитом тканей.

    Бывают случаи, когда препарат, применяемый для заполнения каналов верхних зубов, попадает в гайморову пазуху.

    Несмотря на разнообразие проблем, которые могут возникнуть при лечении воспаленной пульпы, в стоматологию нужно обращаться обязательно. Чтобы снизить вероятность подобных осложнений, нужно выбирать добросовестных специалистов, которые располагают качественными препаратами, инструментами и выполняют работу размеренно, а не обслуживая пациентов в спешке.

    Профилактика пульпита и его осложнений

    При лечении пульпита происходит удаление нерва, который участвует в иннервации всего зубного ряда, поэтому многие пациенты боятся этих манипуляций. Лучшим способом предупреждения такого последствия является профилактика, которая позволяет сохранить здоровье зубного ряда.

    Что нужно делать Чего делать нельзя
    Правильно и разнообразно питаться. Пытаться убрать остатки пищи из зуба острыми предметами.
    Вовремя лечить кариес. Комбинировать горячую и холодную пищу.
    Тщательно и регулярно очищать полость рта от налета. Терпеть боль при воспалительных процессах.
    Выбирать укрепляющие зубные пасты и щетки с умеренно жесткой щетиной. Заниматься самолечением при проявлении болезни.

    Существует много способов, с помощью которых врачи лечат пульпит зуба, но в каждой конкретной ситуации стоматолог выбирает оптимальный метод. Чем раньше пациент обратится к дантисту с жалобой на боль в зубе, тем меньше болезненных ощущений ему придется пережить во время лечения и после него. Наиболее эффективный способ предотвращения болезней зубов – правильно организованная профилактика.

    Почему возникает пульпит, как понять, что у вас воспалилась пульпа, и как лечат пульпит стоматологи?

    Пульпит – это воспаление внутренних тканей зуба, которые пронизаны нервными окончаниями, сосудами, соединительной тканью. Без пульпы, которая обеспечивает весь зуб питательными веществами, твердые ткани не будут прочными и начнут разрушаться.

    ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ПУЛЬПИТ?

    Есть несколько причин, которые могут спровоцировать воспаление пульпы, даже если вы ухаживаете за своей ротовой полостью:

    • Недолеченный кариес или повторное воспаление, которое началось под плохо установленной пломбой.
    • Воздействие медикаментов, перепадов температур, химических раздражителей. Если зуб ранее был пролечен и каналы открыты или есть разрушение коронковой (видимой, наддесневой) части – идеальный путь для бактерий, – пульпит может возникнуть очень быстро.
    • Травмы, при которых образовались трещины или сколы около корневой части зуба. Если повреждена была только верхняя часть зуба, то пульпит разовьется после нарушения герметичности коронковой части.

    Один из признаков пульпита – ноющая боль, которая будет усиливаться с развитием болезни

    СИМПТОМЫ ПУЛЬПИТА

    Определить, что у вас развивается пульпит, можно по нескольким показателям. Если у вас не просто кариес, а воспаление внутренних тканей, то:

    • Сначала появится не сильная, но ноющая боль, которая не будет усиливаться, но и не будет пропадать.
    • Затем боль станет приходить приступами, особенно ночью.
    • Зуб начнет реагировать на горячее и холодное резкой и сильной болью.
    • Вместе с зубной болью усиливается головная боль. Она может отдавать в висок, ухо и тройничный нерв.
    • Иногда кажется, что болит вся челюсть; даже постукивая по зубу, вы не можете определить, какой воспален.
    • Может повыситься температура, пропасть аппетит и нарушиться сон.
    • При некоторых формах пульпита боль может уходить, если вы пьете холодную воду или едите холодную еду.

    И главное отличие. При пульпите боль – пульсирующая, острая, локализованная в одной точке, со временем распространяющаяся по всей полости рта – не прекратится, даже если вы уберете раздражитель. Например, зуб реагирует на перепады температур, но если вы перестанете пить или есть горячее, то боль останется на какое-то время, не уменьшаясь. При обычном кариесе боль исчезает практически сразу.

    ПОЧЕМУ ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ НОЧЬЮ

    Большинство пациентов замечают, что приступы боли при пульпите возникают ночью. Причем боль становится резкой, нестерпимой, но утром она уходит, а пациент откладывает поход к врачу, думая, что проблема решилась. Это не так.

    Днем пульпит тоже вас беспокоит, но есть больше внешних раздражителей, которые отвлекают от приступов. А ночью организмом владеет парасимпатическая нервная система, поэтому любой дискомфорт ощущается намного острее. Не затягивайте с походом к врачу, пульпит – это не просто боль.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    Если вовремя не убрать воспаление, не удалить нерв и не запломбировать каналы или не герметизировать зуб другим способом, воспаление начнет распространяться на прилегающие ткани.

    На месте невылеченного пульпита развиваются периодонтит, кисты, периостит, гранулемы. Эти болезни приведут к выпадению зубов, разрушению десны, нарушениям прикуса и другим непоправимым последствиям.

    После удаления пульпита во время лечения каналы необходимо прочистить и запломбировать

    МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

    Это серьезная проблема, но убрать ее можно за два-три приема у стоматолога. Обычно пульпиты лечат по следующей схеме:

    • Зубные каналы полностью очищают от воспаленных тканей, удаляют нерв. В корневые каналы закладывают лекарство, которое остановит воспаление, сверху ставят временную пломбу. Во время второго посещения временную пломбу заменяют на постоянную, после того как врач определит, что воспаления больше нет.

    В «Кларимеде» от 7800 рублей .

    • Если зуб полностью разрушен из-за большой кариозной полости, которая и спровоцировала пульпит, то его нужно восстановить. Предварительно устанавливают культевую вкладку: она заменит штифт и на нее можно поставить коронку или нарастить верхушку зуба с помощью композитных материалов.

    В «Кларимеде» от 5933 рублей.

    • Чтобы восстановить режущие или жевательные свойства зуба и его эстетику, можно установить коронку. Это понадобится, если верхушка зуба сильно повреждена. Без коронки разрушение продолжится, приведя к удалению зуба.

    В «Кларимеде» от 7875 рублей.

    У специалистов клиники «Кларимед» огромный опыт в области лечения пульпита и восстановления зубов, поэтому мы можем предложить вам правильный план лечения при любой стадии заболевания.

    МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА: МОЖНО ЛИ УБРАТЬ ПУЛЬПИТ НАРОДНЫМИ СРЕДСТВАМИ

    Специалисты рекомендуют отказаться от народных средств лечения пульпита и как можно быстрее обратиться к стоматологу

    К нам обращаются пациенты, которые получили ожог слизистой благодаря отварам, чесноку, спирту. Их положение ухудшается, ведь помимо главной проблемы им придется тратить время и деньги на лечение этих травм.

    Неэффективна и акупунктура, а в некоторых случаях опасна, поскольку уменьшает боль при продолжающемся воспалении, а пациент думает, что выздоравливает.

    Чем опасен пульпит зуба, что это такое и как его лечить?

    Запущенный кариес, пренебрежение гигиеной ротовой полости ведут к развитию осложнений. Как развивается пульпит зуба, что это такое, как проводится лечение и чем грозит пренебрежение рекомендациями стоматолога в таком случае?

    Строение пульпы

    Чтобы понять, что такое пульпит, необходимо разобраться, что представляет собой пульпа. Это рыхлая и мягкая волокнистая ткань, которая залегает глубже эмали и дентина во внутренней полости зуба.

    Пульпа обеспечивает питание зуба.

    Пульпу можно назвать «сердцем» зуба, так как именно от ее состояния зависит вся его жизнеспособность. Так происходит из-за высокой васкуляризации и иннервации пульпы, сосуды и нервы которой через корни зуба соединены с магистральными кровеносными и нервными пучками.

    Еще одной жизненно важной составляющей пульпы являются специальные клетки – одонтобласты, выполняющие роль строительного материала при формировании дентинного слоя. Немало в пульпе и других составляющих, без которых ее нормальное функционирование было бы невозможным:

    • фибробласты;
    • микрофаги;
    • макрофаги;
    • лимфоциты;
    • тучные (иммунные) клетки;
    • дендритные клетки;
    • белки;
    • ферменты.

    Важно! Пульпа выполняет четыре важных функции: пластическую, защитную, трофическую (транспортную) и сенсорную. Нарушение любой из этих функций считается патологией, требующей лечения.

    Классификация пульпитов и их этиология

    Схема развития пульпита.

    Пульпит — воспаленное состояние тканей пульпы, что во всех случаях обусловлено ее инфицированием. Единственное отличие может заключаться в пути, по которому возбудитель попадет во внутреннюю полость: при интрадентальном варианте инвазия протекает через коронковую часть зуба, при ретроградном – через его апикальное отверстие (на верхушках корней). По статистике, основным фактором воспаления является бактерия стрептококк, несколько реже – стафилококки и лактобациллы (анаэробные или микроаэрофильные).

    Именно продолжительный кариес, разрушивший эмаль и дентин под ней, чаще всего вызывает пульпит зуба, однако фактические способы внесения патогенных бактерий в пульпу иногда отличаются. Согласно характеру своего течения, инфицирование пульпы зуба принято делить на острый и хронический типы. Первый из них может быть очаговым или диффузным, но при этом всегда описывается сначала серозным, а затем гнойным процессом. Что касается хронического типа, то он насчитывает три подвида:

    Обратите внимание! Официальная стоматологическая классификация упоминает в качестве отдельной группы обостренное состояние хронического пульпита (фиброзного или гангренозного), а также состояние, возникающее после частичной или полной пульпэктомии (резекции пульпы).

    Теперь, когда стало ясно, что это такое – пульпит, можно обратить свое внимание на причины, вызывающие его. Как уже было сказано, главный фактор, вызывающий описываемое заболевание, представляет собой инфекционное заражение, при этом основной путь проникновения микробов в пульповую полость является биологическим.

    Это означает, что инфекция проникает в пульпу из-за зубного кариеса, в том числе, имеющего вторичный характер – то есть, развивающегося под установленной пломбой. Заметно реже инвазия происходит через апикальное отверстие у корней зуба, что свойственно осложнению при сепсисе или остеомиелите (гнойном процессе, протекающем в кости).

    Есть и другая группа причин, способных вызвать заболевание, что можно охарактеризовать как физическое и химическое воздействие на него. К первым относится негативное контактное воздействие непосредственно на пульпу или на весь зуб, влекущее за собой обнажение его полости:

    • вскрытие пульповой камеры во время стоматологической процедуры, проводимой в кариозной полости;
    • физический перегрев тканей пульпы из-за лечения кариеса, совершаемого без охлаждения зуба (или при подготовке его к установке коронки);
    • перелом зуба, повлекший за собой вскрытие пульпы;
    • болезни, вызывающие стирание зубов из-за нарушений в формировании дентина, что приводит к скорому обнажению пульповой камеры (остеопороз, сахарный диабет и т.д.);
    • дентикли (дентинные минерализованные образования) и петрификаты (очаговые отложения солей кальция), которые сдавливают пульпу, вызывая отек и раздражения, облегчающие воздействие описанных выше факторов.

    Химические причины угнетения пульпы всегда являются следствием неправильной работы стоматолога. Чаще всего это неправильное наложение специального травильного геля, необходимого для прикрепления синтетических материалов к препарируемому зубу, либо неполное очищение от него по завершению процедуры.

    Применение сильнодействующих антисептических средств при обработке кариозной полости также может сыграть негативную роль, равно как и токсический эффект, производимый некоторыми пломбировочными материалами.

    Острые формы заболевания

    Острый пульпит диффузного типа характеризуется продолжительными сильными болями, паузы между которыми непродолжительны. Сами болевые ощущения особенно нарастают с наступлением ночи, усиливаясь при этом из-за лежачей позы спящего человека и отдаваясь в горло, уши или глаза, в зависимости от того, где расположен пульпитный зуб.

    Во время стоматологического осмотра кариозной полости ее дно остро реагирует на прикосновения стоматологического зонда, равно как и на термическое воздействие низких температур (воздуха или жидкости). Простукивание больного зуба приносит пациенту слабо выраженный дискомфорт. Электровозбудимость тканей пульпы заметно снижена во всех зонах, что отличает диффузный пульпит от очагового.

    Последний доставляет больному несколько меньше страданий, потому что приступы боли при очаговом пульпите чередуются достаточно продолжительными периодами спокойствия. Неприятные ощущения возникают, по большей части, при раздражении больного зуба контактом или резкими температурами, и усиливаются в ночное время.

    Главный симптом острого пульпита — острая пульсирующая боль.

    Дно кариозной полости очень болезненно при проведении зондирования, тогда как электровозбудимость повышена только в области очага воспаления (при воздействии токами до 2 мкА).

    Хронические пульпиты

    Общая характеристика всех типов хронического пульпита включает в себя выраженные слабее симптомы, чем при остром течении болезни: боли не так отчетливы, реакция на раздражители отмечается реже и менее продолжительна. Фиброзный хронический пульпит вызывает ощущение непрерывного давления и тяжести внутри пораженного зуба, который при этом реагирует на температурные колебания и физический контакт с ним.

    Ноющая боль способна усиливаться из-за внешнего раздражения, подолгу после этого не затихая. Опрос пациента и диагностика во время стоматологического осмотра выявляют также следующие симптомы:

    • резкая болевая реакция на горячие или охлажденные жидкости (еду), холодный воздух;
    • усиление боли по вечерам и во время сна;
    • иррадиация болевых ощущений от зуба в щеку и далее по направлению к уху и виску;
    • неприятный запах, причиной которого становится скопление остатков еды в кариозной полости.

    Запущенный пульпит грозит серьезными осложнениями.

    Дополнительная информация. В некоторых случаях фиброзный пульпит (как и другие хронические типы) может протекать почти бессимптомно, и обнаруживается случайно стоматологом во время осмотра зубов.

    Гипертрофический пульпит заметно меньше досаждает больному человеку, разве что во время еды, когда пораженный зуб испытывает давление от раскусывания или разжевывания пищи. Характерным признаком этого типа болезни является кровоточивость гипертрофически увеличенной пульповой ткани, тогда как приступы боли скорее походят на аналогичные при острых пульпитах.

    Визуальная диагностика больного зуба позволит врачу заметить выпирающую в кариозную полость разросшуюся пульпу внутри разрушенной зубной коронки. Осмотр проблемного места с помощью зонда практические не причиняет больному человеку дискомфорта.

    Гангренозный пульпит тоже считается не слишком болезненным во время зондирования или приема пищи, но при этом причиняет немалый дискомфорт при контакте зуба с высокими (реже низкими) температурами. Чувство давления внутри зуба при усилении его до боли может тянуться продолжительное время, при этом негативные ощущения будут заметно острее, если инфекция проникла в пульпу через невскрытый истонченный слой дентина (это замедляет отток инфицированного экссудата).

    Дальнейшее нагноение пульпы провоцирует появление неприятного запаха, а сам зуб становится серым и местами разрушенным. В некоторых случаях десна под больным зубом краснеет и отекает, а шейные лимфоузлы немного увеличиваются в размерах.

    Лечение пульпита

    До перехода воспаления пульпы из серозного состояния в гнойное возможно полное ее излечение, для чего потребуется сначала остановить воспалительный процесс, а затем восстановить исходную функцию пульповой ткани. Чтобы избавить пациента от боли, врач первым делом назначит необходимые анальгетики, после чего приступит к консервативному терапевтическому и медикаментозному лечению.

    Этот курс будет заключать в себе следующие меры по обработке и очистке кариозной полости зуба:

    • применение антисептиков и антибиотиков;
    • использование ферментов протеазы;
    • наложение противовоспалительных и кальций-содержащих паст на дно кариозной полости;
    • установка временной, а затем и постоянной пломбы;
    • применение физиопроцедур с использованием лазера и электрофореза.

    Все эти действия направлены на ощелачивание кариозной полости и активацию роста дентина. Важно и то, что располагающими факторами к консервативному лечению являются молодой возраст пациента (до 30 лет), отсутствие у него хронических болезней и хорошая устойчивость зубов к кариозным инфекциям.

    В остальных случаях больному будет рекомендована частичное (ампутация) или полное (экстирпация) удаление воспаленной пульпы, для облегчения чего стоматолог применит местную анестезию проводникового или инфильтрационного типа. Девитальная экстирпация предполагает окончательное уничтожение пульповой ткани целиком, а вся процедура будет проходить в два этапа.

    Обезболив зуб, стоматолог вскроет пульпу через кариозную полость и внедрит туда девитализирующую пасту, которая и «убьет» воспаленные нервы и сосуды. Вопреки заблуждениям, для достижения этой цели уже давно не используются пасты из мышьяка, вместо которых гораздо эффективнее с задачей справляются препараты на основе анестетика и параформальдегида (они, к тому же, более безопасны).

    Витальная ампутация призвана сохранить хотя бы в некоторой мере функциональность пульпы, что в будущем предупредит вероятное возникновение осложнений и позволит зубу формировать дентин. Стоматолог лишь частично удалит больную пульпу под местным обезболиванием, при необходимости заложив в камеру лекарство для обеззараживания и снятия воспаления ткани, после чего укрепит зуб металлическим штифтом.

    Процедура не потребует повторного посещения врача, однако до и после ампутации нужно будет сделать рентгеновский снимок зуба для оценки проведенной работы. Пациенту следует понимать, что полная экстирпация пульпы влечет за собой «смерть» зуба ввиду остановки снабжения его кровью. При этом защитная функция зуба исчезнет, и он потеряет способность противостоять будущему инфицированию.

    В результате, бывшая пульповая полость может стать местом активного и бесконтрольного размножения патогенных микроорганизмов, что при отсутствии в зубе нервов (реагирующих на воспаление пульпы зуба) способно довести заражение до серьезного осложнения. Вероятным развитием событий в этом случае, как и при отсутствии лечения пульпита, может стать периодонтит или даже сепсис.

    Воспаление пульпы зуба (сосудисто-нервного пучка) называется пульпитом. Такое заболевание возникает из-за механического повреждения зубной коронки или ошибок врача во время пломбирования. Но самая частая причина пульпита – это запущенный кариес.

    Пульпит развивается вследствие попадания инфекции в пульпарную камеру (полость). Вредоносные микробы (лактобактерии, стрептококки, стафилококки) «переселяются» в пульпу из глубокого кариозного очага. Пути проникновения бактерий бывают различными: дентинные канальца, трещины на эмали и пр.

    Причины воспаления пульпы

    Патогенез заболевания часто связан с переломом или ушибом зубной коронки, а также неосторожным вскрытием зубной полости во время стоматологического лечения. Тогда возникает травматический пульпит.

    Еще одна причина воспаления – ретроградная инфекция, которая попадает в корневые каналы через верхушечное отверстие. Ретроградный пульпит, как правило, развивается на фоне пародонтита, остита и других хронических болезней ротовой полости.

    Причины пульпитов, связанные с ошибками врача:

    • токсическое воздействие лечебных препаратов, применяемых для пломбирования;
    • использование слишком концентрированных антисептиков при обработке зубной полости;
    • перегрев пульпы, например, во время фотоотбеливания эмали или при препарировании зуба под протез.

    Что такое пульпит и его этиология

    Пульпит возникает под воздействием различных раздражителей: инфекционных, механических, химических, температурных.

    Инфекционный

    Развивается при попадании инфекции в пульпу зуба. Это может происходит по разным причинам. Чаще всего бактерии попадают в пульпу через истончённый глубоким кариесом дентин. Избежать этого, можно просто своевременно обратившись к специалисту для лечения кариеса. Другой, ретроградный путь попадания инфекции через верхушку корня при пародонтите и пародонтозе, когда десневые карманы сильно увеличены, или если воспалительный процесс протекает рядом с зубом (гайморит, остеомиелит, периодонтит и т.д.). По кровеносным и лимфатическим инфекция может попасть в пульпу и из других органов.

    Травматический

    Бытовые, производственные и спортивные травмы могут привести к прогрессированию пульпита или даже некрозу пульпы. Небольшие сколы и трещины без вскрытия пульпы тем не менее могут пропускать бактерии внутрь зуба. В таком случае возникает манифестированный пульпит.

    Намного серьезнее ситуация при вскрытии пульпы. Перелом коронки или корня, вывих зуба, случайное вскрытие пульпы при лечении кариеса или обтачивании зуба под коронку часто приводит к острому воспалению и посттравматическому некрозу пульпы. В самых тяжелых случаях уже через неделю у пациента диагностируют полный некроз пульпы.

    Повышенная стираемость зубов при бруксизме или искривлении прикуса чревата обнажением рога пульпы. Иногда пульпит является следствием установки слишком большой пломбы и давления дентиклей или петрификатов (дентиноподобных образований в коронке или корне зуба). Они нарушают микроциркуляцию, сдавливая нервные окончания и сосуды.

    Ятрогенный

    Является последствием ошибки, допущенной стоматологом, при лечении кариеса или его осложнений. Продолжительная обработка кариозной полости бормашиной при недостаточном охлаждении водой вызывает перегревание пульпы с последующим воспалением в ней. Та же ошибка допускается при грубом препарировании зуба под коронку.

    Кроме воздействия высоких температур, воспаление развивается из-за обработки корневых каналов сильнодействующими антисептиками, применения прокладок с повышенным содержанием щёлочи, аллергенных пломбировочных материалов и препаратов без учёта наличия аллергии у пациента.

    Дифференциальная диагностика пульпита

    Симптомы пульпита

    Основной признак пульпита – самопроизвольные ноющие боли, которые усиливаются в ночное время.

    Сначала болевой синдром возникает несколько раз на день и длится максимум 20 секунд. Но со временем боли учащаются и становятся буквально непрерывными, при этом они носят иррадиирущий характер, то есть могут отдавать в ухо, висок или подбородок. Иногда пациенту кажется, что болит полчелюсти.

    Отличить кариес от пульпита очень просто. При наличии кариозного очага болезненность возникает только при воздействии внешних факторов (во время чистки зубов или пережевывания пищи). Боль при пульпите, как правило, не зависит от механических раздражителей и появляется спонтанно.

    Формы пульпита

    По характеру воспалительного процесса:

    • острый – это первая стадия воспаления, которая длится от 3-х до 5-ти дней. На данном этапе воспаление затрагивает только коронковую часть пульпы;
    • хронический – если вовремя не вылечить острый пульпит, он переходит в хроническую форму. Зубной нерв начинает постепенно отмирать, в полости зуба скапливаются отмершие ткани, боль при этом слабовыраженная или совсем отсутствует. Может протекать с периодическими обострениями.

    По локализации воспаления:

    • глубокий корневой пульпит – инфекция распространяется по всей длине корневого канала и может выйти за его пределы через верхушку (апикальное отверстие);
    • пульпит под пломбой – вторичный кариес, который образовывается под пломбой, также может стать причиной пульпита;
    • двух- и трехканальный пульпит – воспалительный процесс развивается в молярах и премолярах и охватывает все корневые каналы, что усложняет задачу для стоматолога.

    Пульпит временных зубов – также частое явление. Молочные зубы у детей имеют слабую эмаль и широкую пульпарную камеру, поэтому воспаление зубного нерва развивается стремительно. Опасность в том, что инфекция может попасть в околозубные ткани и повредить зачатки постоянных зубов.

    Виды острого пульпита

    Инфекция поражает только верхнюю часть зуба. Такая форма сопровождается сильными приступообразными болями, которые распространяются по ветвям тройничного нерва. Иногда возникает отек десен и воспаление местных подчелюстных лимфоузлов.

    Пульпит поражает уже всю коронковую и корневую часть пульпы. Боли длятся по 10-15 минут и возникают с периодичностью в несколько часов. Симптомы усиливаются в положении лежа.

    Запущенная стадия пульпита, которая развивается на 3-4 день. Самопроизвольные пульсирующие боли длятся практически беспрерывно.

    В полости зуба образовывается гнойный очаг. При воздействии тепла боли усиливаются, а холод, наоборот, снимает дискомфортные ощущения. Температура тела повышается до 38 градусов, ухудшается общее самочувствие.

    Классификация хронического пульпита

    Самый распространенный вид заболевания. Болевой синдром, как правило, не беспокоит человека, но может появиться реакция на холодное или горячее. При пальпации пульпа кровоточит. Продолжительность этой стадии – 2-3 месяца.

    Гипертрофический

    Сопровождается разрастанием грануляционной ткани (полип), которая иногда выходит за грани кариозной полости. Возникает кровотечение зуба во время приема пищи. Коронка сильно разрушена, она не болит при постукивании и не реагирует на холод.

    Гангренозный

    Тяжелая форма пульпита, характеризуется некротизацией (распадом) пульпы. Эмаль больного зуба темнеет, возникает неприятный гнилостный запах изо рта, а также усиливается реакция на горячее. Развивается как в открытой, так и в закрытой зубной полости.

    Пульпит зуба мудрости

    «Восьмерки» подвергаются таким же негативным факторам, как и остальные зубы, только чаще. Из-за трудного доступа к третьим молярам невозможно провести качественную чистку. На них быстро скапливается бактериальный налет, возникает кариес и как следствие – пульпит.

    Появляется стандартная клиническая картина – непереносимая боль, повышение температуры тела и прочие симптомы. Лечение зубов мудрости проводится с мышьяком, который умерщвляет больную пульпу. Но такая терапия назначается редко, ведь чаще всего «восьмерку» просто удаляют.

    Осложнения

    Пульпит требует немедленного лечения. При отсутствии должной терапии ждите серьезных осложнений. Со временем бактерии проникают за пределы корневого канала, поражая глубокие ткани периодонта.

    Повышается риск развития таких заболеваний:

    • флюс (воспаление надкостницы);
    • остеомиелит (гнойная форма воспалительного заболевания кости челюсти);
    • абсцесс (гнойный нарыв в ротовой полости);
    • флегмона (опаснейшее заболевание, при котором гнойный экссудат заражает мягкие ткани лица).

    Лечение пульпита

    Раньше лечение пульпита ограничивалось удалением больного зуба, но сейчас в век новых технологий зачастую его удаётся сохранить даже при пульпите. В отдельных случаях, если пациент обратился к стоматологу с небольшим воспалением, удается сохранить пульпу целой или хотя бы её часть без утраты функциональности.

    Результатом лечения будет сохранение пульпы, или же её полное или частичное удаление. В зависимости от стадии заболевания стоматолог использует биологический или хирургический методы лечения.

    Хирургический метод

    Применяется в случае, если сохранить пульпу не представляется возможным. В таком случае её удаляют полностью или частично. Но сохранение хоть части пульпы наиболее предпочтительный вариант, так как «мертвый» зуб обычно более хрупкий, и поэтому разрушается быстрее обычного.

    Частичное или полное удаление пульпы осуществляется витальным и девитальным методами. В первом случае её удаляют без предварительной обработки медикаментами или токсическими препаратами. Во-втором, для девитализации внутрь кладут специальный препарат, который умерщвляет пульпу, и только после этого её удаляют.

    Этапы полного или частичного удаления пульпы:

    1. Инъекция местного анестетика.
    2. Препарирование зуба с удалением всех кариозных тканей.
    3. Частичное или полное удаление пульпы.
    4. Обработка противовоспалительным препаратом и наложение лекарства на пульпу и устья каналов. Установка временной пломбы.
    5. Пломбировка корневых каналов.
    6. Установка постоянной фотополимерной пломбы.

    Пульпит молочных зубов

    Биологический метод применяется при отсутствии необратимого патологического процесса в тканях пульпы. Цель курса – снятие воспаления и восстановление её функциональности. К нему зачастую прибегают при лечении пульпита молочных зубов, когда исключается удаление нерва и пломбирование каналов, то есть пульпу необходимо сохранить.

    Перед лечением врач вводит анестетик и удаляет ткани, поражённые кариесом, после чего полость обрабатывают антисептиком, например, раствором этония. Обеззараживающие препараты не должны раздражать пульпу зуба. Так же, как и перегрев или любая микротравма пульпы, неправильно подобранный анестетик, может вызвать осложнения, и пролеченный зуб придётся перелечивать, или даже удалять.

    Поэтому серьезно подойдите к вопросу подбора специалиста, особенно если речь идёт о лечении вашего ребёнка.

    Лечение включает несколько этапов

    1. Полость обрабатывают противовоспалительными препаратами (кортикостероиды). Если удаление нерва не предусмотрено, в зуб кладут тампон, смоченный раствором антибиотика, и накрывают повязкой на 1-2 дня.
    2. На втором приеме зуб снова обрабатывают препаратами. Полость заполняют пастой, которая содержит гидроксид или гидроксиапатит кальция. Она снимает отёк и стимулирует рост вторичного дентина. Её изолируют временной пломбой химического или светового отверждения на срок до недели.
    3. На третьем приёме убирают лечебную пасту и ставят постоянную пломбу.

    Профилактика

    Профилактика пульпита заключается в тщательном гигиеническом уходе за полостью рта, а также своевременном лечении кариеса.

    Чтобы вовремя выявить кариозный очаг, посещайте стоматолога 2 раза в год для профилактических осмотров. Помимо домашней чистки зубов рекомендуется проводить профессиональное снятие зубных отложений (ультразвуком или методом Air Flow) с регулярностью раз в полгода.

    Профилактика всегда стоит дешевле, чем лечение. Если вы в поисках надежного дантиста, воспользуйтесь удобной поисковой системой нашего сайта. У нас представлены лучшие специалисты города.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector